Péče o vstupy

8.

Úvod do problematiky podávání výživy klientům, kteří nemohou přijímat stravu ústy

 

Uvádíme zde základy podávání enterální*(střevní)výživy klientům- péče o žaludeční sondu (PEG, NGS), péče o močový katetr* (cévku), stomii* (vývod tlustého střeva).

Žaludeční sonda

Klientovi potrava přijímaná ústy mnohdy nezajistí dostatek živin a energie. Někdy je podávání stravy ústy nemožné, např. po operacích v dutině ústní, při tumorech (nádorech) hrtanu, hltanu nebo jícnu, Alzheimerově nemoci, senilní demenci, Parkinsonově nemoci, stavy po CMP (centrální mozková příhoda – mrtvice), atd.  Lékařem je tedy indikováno* (stanoven postup) podávání enterální výživy sondou- uvádíme dva její typy PEG a NGS (viz níže), pokud je klientův trávicí trakt funkční.

Podávání výživy touto cestou je vhodnější než podávání výživy do žíly, je to cesta přirozená.

 
Výhody podávání enterální výživy

• přirozená cesta přívodu živin
• umožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice
• je prevencí vzniku atrofie* (zmenšení, ztenčení) střevní sliznice a poškození bariérové funkce tenkého střeva
• stimuluje pohyb střev
• je vhodná pro péči v zařízeních pro seniory i pro domácí péči
• má méně komplikací než výživa žilní cestou

 

 Nejvhodnější je podávání farmaceuticky připravených roztoků obsahují správný poměr živin – tuky, cukry, bílkoviny, vlákninu, vitamíny, minerální látky a stopové prvky, mají vhodnou vhodná konzistenci, nekontaminovaná (bakterie, plísně) strava.Nevhodná je strava mixovaná:

• nevhodná výživová hodnota
• nebezpečí kontaminace* (znečištění)

 

Asistent vždy podává výživu dle ordinace lékaře !

 

Možné komplikace
 

• vdechnutí potravy
• nadýmání, průjmy, zvracení, zácpa
• bolesti břicha
• neprůchodnost sondy
• vytažení sondy či PEG
• poškození sliznice v dutině nosní, jícnu, žaludku
• krvácení do zažívacího traktu
• infekce v místě zavedení PEG

Nazogastrická sonda (NGS)

Enterální výživa se podává do žaludku. V dnešní době se již používá málo, a to jen na nezbytně dlouhou dobu. Sonda má široký průsvit, je nepohodlná a může v nose tlakem na sliznici vytvořit dekubity.

Podáváme dle ordinace lékaře

• tekutou výživu připravenou kuchyňskou technologií, mixováním pevné stravy- v dnešní době překonaný způsob
• nutričně a chemicky definované přípravky (Nutrison)

Postup při podávání
Výživu do sondy aplikujeme v polosedě, abychom zabránili aspiraci*(vdechnutí). V této poloze  by měl klient setrvat ještě 15-30 min po podání výživy. NGS je nutné udržovat průchodnou, proplachovat vlažnou převařenou vodou nebo čajem, měnit její polohu v nose, aby nedošlo k otlakům.

Perkutánní endoskopická gastronomie -PEG

PEG - Perkutánní endoskopická gastrostomie je metoda vyživování nemocných, která slouží k zajištění enterální výživy v případech, kdy není technicky možné zavedení sondy nebo je nemocným tento přístup špatně tolerován, dále u nemocných, u kterých je indikována enterální výživa s předpokládanou dobou podávání delší než 6 týdnů. 

PEG je tenká sonda, která je zavedena přes kůži stěny břišní do žaludku. 

Kdy je PEG zaváděn

Nejčastější indikací jsou onkologická onemocnění, zejména nádory zužující horní část trávicí trubice, nádory znemožňující příjem potravy, onemocnění v oblasti krku, gastroenterologická onemocnění, stomatologická a stomatochirurgická onemocnění a neurologická onemocnění, kde není překážka organická, ale porucha funkčního polykacího aktu. Vzácnější indikací pro PEG jsou psychiatrická onemocnění, AIDS či zavedení PEG u dětí.

Kdy se PEG nezavádí

absolutní – např. peritonitida (zánět pobřišnice, ascites, těžké poruchy koagulace, karcinom - rakovina žaludku)

relativní – např. stavy po operacích v horní polovině břicha, stav po resekci žaludku, velká hiátová hernie* (kýla), žaludeční vřed, žaludeční varixy a obezita

Péči o PEG Provádí vyškolený zdravotnický personál, terénní služba.

Možné komplikace při výživou PEG
zarudnutí, hnisavá sekrece – informovat lékaře
zbytky nebo vytékání výživy, žaludečních šťáv – informovat lékaře
změna barvy sondy, vlasové trhliny na sondě – informovat lékaře
ucpání – provést proplach vlažnou převařenou vodou nebo čajem, únik okolo PEG – informovat lékaře
granulace – okolí místa zavedení je zarudlé a v něm ložisko velikosti asi hrášku, které krvácí, tzv. „granulační tkáň“ – informovat lékaře, snadno chirurgicky odstranitelné

Komplikace klienta

 průjmy – mohou být způsobeny rychlým podáním dávky, příliš velkou dávkou, krátkým intervalem mezi dávkami, poruchou střevní mikroflóry (např. antibiotiky), netolerancí přípravku, při delším přetrvávání informovat lékaře
zácpa – málo tekutin, nevhodně zvolená strava, při delším přetrvávání informovat lékaře
aspirace (vdechnutí) výživy – prevencí je vhodná poloha při aplikaci dávky enterální výživy, aby se nevracela do hltanu a úst
 

Pomůcky k podávání stravy do PEG

•  Janettova stříkačka
• Ordinovaný přípravek enterální výživy
• Převařená voda nebo čaj

 

            Postup při podávání stravy přes PEG

1. Asistent si řádně umyje ruce teplou vodou a mýdlem
2. Používá jednorázové nesterilní rukavice
3. Klienta umístí do polohy – nejlépe sedu či polosedu ke snížení rizika návratu podané stravy do hltanu a úst
4. Asistent otevře set
5. Provede odsátí ze žaludku – zkontroluje obsah žaludku
6. Při odsátí velkého množství předchozí dávky, pocitu plnosti klienta nebo při vytékání stravy sondou po otevření setu, dávku stravy nepodávat, při přetrvávání obtíží informovat lékaře
7. Odtah vstříkne zpátky do žaludku
8. Podá určenou dávku
9. Propláchne PEG převařenou vodou nebo čajem (Nepoužíváme kyselé roztoky – ovocné šťávy, limonády, minerálky, mohlo by dojít ke sražení výživy nebo ucpání sondy)
10. Asistent pečlivě zavře set
11. Klient si alespoň 30- 60 minut nelehá, prevence vdechnutí

Nemůže-li klient užívat léky, je možnost jejich podání do PEG. Upřednostňuje se použití léků v kapkách či sirupech, zředěných vlažnou převařenou vodou nebo čajem. Pokud je lék dostupný pouze ve formě tablet, musíte je pečlivě rozdrtit, jen tak lze zabránit ucpání sondy. Úpravou léku (drcením, rozpouštěním apod.) se ale mohou změnit jeho vlastnosti, proto je třeba se nejdříve poradit s lékařem. Po podání léku sondu je vždy nutné propláchnout sondu vlažnou převařenou vodou nebo čajem.

 

Klienta je nutné náležitě poučit a vše mu podrobně vysvětlit. Naším cílem je klientovo zvládnutí zátěže, pochopení informací a výuka klienta při správné manipulaci s PEG.

Klient, dovoluje - li to jeho zdravotní stav, je schopen sám provést převaz a správně zhodnotit okolí místa zavedení.

Je - li klient poučený a zacvičený, dovoluje - li to jeho zdravotní a duševní stav, někdy provádí aplikaci stravy do PEG sám. Asistent vždy dohlédne na podávání dávky a je klientovi v případě potřeby nápomocen.

 

 

Péče o močový katetr, stomii
 

Močový katetr (cévka)
 

Může být zaveden buď na dobu přechodnou, nebo je trvalým řešením zdravotního stavu klienta (například při rakovině prostaty, močového měchýře, zúžení močové trubice, atd.).

Možné komplikace při dlouhodobě zavedeném močovém katetru

•  Infekce
• Neprůchodnost močové cévky
• Krvácení
• Tvorba kamenů v močovém systému
• Poškození močové trubice
• Vytažení cévky

Péče o klienta s permanentním močovým katetrem
 

• Minimální příjem tekutin je u klientů s trvalým močovým katetrem 2 – 2,5 litry denně, asistent dohlíží na jeho dodržení, přechází tak komplikacím jako je například ucpání cévky.
• Příjem a výdej tekutin zapisuje asistent péče pečlivě do klientovy dokumentace.
• Před jakoukoliv manipulací s cévkou si asistent pečlivě umyje ruce teplou vodou a mýdlem, systém zbytečně nerozpojuje, předchází tak infekci.
• Kontroluje obsah močového sáčku a průchodnost cévky (sleduje eventuální příměs krve, množství moče, její koncentraci). Pozor na nebezpečí zalomení nebo zaškrcení cévky, třeba gumou od pyžamových kalhot. Dbá na správné a pevné připevnění cévky ke stehnu klienta.
• Močový sáček mění dle potřeby, nejdéle jednou za 12 hodin.
• Dodržuje přísnou hygienu, zvláště v oblasti genitálu, ideální je oplachová koupel 2x denně.
• Dodržuje dobu určenou výrobcem katetru k jeho výměně, nebo doporučenou lékařem, výměnu zajistí terénní službou nebo zdravotnickým zařízením.
• Podáváním vhodné stravy (ryby, drůbež, vejce, vitamín C) upravujeme pH moči, kyselé pH totiž zabraňuje růstu mikroorganismů v moči. Nepodáváme minerálky ani ovocné šťávy, ty činí moč zásaditou.
• Asistent sleduje všechny příznaky možné infekce – zvýšená tělesná teplota, třesavka, zimnice, zrychlené dýchání, nadměrné pocení a také příznaky lokální infekce – svědění, pálení, bolest.
• Vak i hadička napojená na vak musí být vždy níže než močový měchýř, ne na zemi!

 

Stomie (vývod dutého orgánu na povrch těla)
 

Je zaváděna při onemocněních trávicí nebo vylučovací soustavy, je to umělé (chirurgické) vyústění orgánu mimo tělo, na stěnu břišní.

Stomie dočasná – provádí se na překlenutí určitého stavu či pro odlehčení dané soustavě aby mohlo dojít rychleji k jejímu uzdravení (některé pooperační stavy, vývojové vady), může dojít k jejímu zrušení.

Stomie trvalá – nevratná. Při závažných onemocněních (například rakovina konečníku), či poškozeních svěrače.

Kolostomie – vývod tlustého střeva. Na povrchu je stomie kruhový otvor, 2 – 5 cm velký, červené barvy (je to dáno barvou orgánu), lesklý. Vývod na břiše je z důvodu ošetřování kůže, výměny stomického sáčku a zachovávání hygieny příhodnější, než vývod střeva místo konečníku.

Po 1 – 3 hodině žaludek začíná zpracovávat potravu, dochází k peristaltice* (pozvolné rytmický pohyb dutých orgánu pomocí hladkého svalstva a nervové soustavy)v žaludku a následně ve střevech, plyny a stolice odchází samovolně do sáčku. Klient se může velmi dobře po určité době naučit vyprazdňování ovládat.

Ileostomie – vývod tenkého střeva. Je méně častý, většinou je příčinou odstranění celého tlustého střeva. Vývod většinou ústí na pravé straně břišní stěny. Tenké střevo vykonává peristaltické pohyby trvale, jeho obsah tedy vytéká neustále ven. Sáčky pro ileostomiky jsou vybaveny výpustí, je tedy možné vypouštět sáček dle potřeby.

Urostomie –  vyvedení močovodu na povrch stěny břišní. Je to nejméně častý typ stomie. Jejím důvodem je většinou překážka bránící vývodu moči (například nádor). Tato stomie nevyžaduje nošení sáčků, obsah močového měchýře se vypouští zavedením katetru do vývodu, jednou za 4- 6 hodin.

 

Péče o stomii

Klient se stomií je zdravotnickým personálem seznámen s péčí o stomii, dle svého věku a zdravotního stavu. Ten klienta obeznámí nejen s manipulací s pomůckami, ale i s informacemi o stravování a možných komplikacích, ale i o nárocích klienta na úhradu pomůcek zdravotními pojišťovnami. Klient po operaci dochází do zdravotnického zařízení, kde je pravidelně kontrolován stav stomie.

•  Asistent věnuje pozornost umístění kolostomického sáčku, vyvaruje se jeho umístění v pase, kde stomik nosí pásek, atd.
• Dbá na zachování čisté kůže v oblasti vývodu, při vyměnování sáčku odstraní zbytek stolice buničitou vatou a kůži omyje čistou vodou. Poté může použít nedráždivé přípravky k ošetření kůže dle ordinace lékaře (například pěnu Sensi Care) nebo dětskou kosmetiku a opět omyje kůži vodou.
• Kůži je nutné vysušit, je vhodné použití fénu
• Chrání neporušení kůže použitím ochranné pasty
• Podložku sáčku mění za 3- 5 dnů
• V případě potřeby kůži vyholí
• Pomůcky, které asistent používá, mají mít pro lepší přilnutí teplotu lidského těla (může je položit na chvíli na radiátor či nahřát fénem)
• Pomůcky uchováváme při pokojové teplotě, rozbalujeme těsně před použitím, používáme jen pomůcky určené pro stomiky, krémy bez obsahu oleje (také nepoužíváme například dětské vlhčené ubrousky)
• Asistent vytvoří s klientem režim výměny sáčku, provádí výměnu ráno při normální hygieně, před snídaní (než se dostaví peristaltika z podané stravy). Je vhodné, je-li to možné, provádět výměnu v koupelně.
• Asistent dbá na zvolení vhodné velikosti stomického sáčku, při vystřihování otvoru dodržuje velikost o 2 mm větší než je vývod
• Klient se může sprchovat s i bez pomůcky, pokud má sáček, přelepí asistent filtr samolepkou, která je součástí balení. Sprchování je hygieničtější, pokud se klient chce vykoupat, ponechá asistent filtr přelepený

 

Možné komplikace u klientů se stomií
 

Nevhodné umístění stomie (zřídka, většinou u akutních operací). Může klienta omezovat při pohybu, sezení nebo chůzi. Může způsobovat zatékání obsahu střeva na kůži a jejímu dráždění. Řešením může být reoperace nebo používání pasty či vyrovnávacích pomůcek

 Krvácení – drobné krvácení z okraje stomie je běžné, je způsobeno manipulací s pomůckami. Přiložením tampónku ustává. Pokud by bylo krvácení masivní, asistent neprodleně informuje lékaře

Kožní komplikace – jsou způsobeny zatékáním střevního obsahu pod pomůcku, asistent tomu předchází řádnou péčí a stomii

Nekróza stomie – příčinou je nedostatečný přívod krve do stomie, buď chybou operatéra, nebo špatným ošetřováním - zaškrcením zásobení stomie špatným nalepením pomůcky. Změnu barvy stomie ihned nahlásíme lékaři

Píštěle v okolí stomie – v případě nepřilnavosti pomůcky, zatékání obsahu – ihned informujeme lékaře

Parastomální kýla – vyklenutí kolem stomie, můžeme předejít používáním břišního pásu pro stomiky

Vyhřeznutí střeva – ihned informujeme lékaře

Vtažení stomie – způsobuje zúžení průsvitu a špatný odchod stolice

Zhoršené vyprazdňování stomie – upravíme stravovací a pitný režim klienta